Раздел I. Информированное согласие пациента 

на оперативное вмешательство по поводу варикозного расширения вен

1.  Настоящим Я, нижеподписавшийся, 

• _______________________________________________________________________________ (ФИО, ИИН)
• _______________________________________________________________________________ (дата рождения)
• _______________________________________________________________________________ (адрес проживания)
• ______________________________________________________________________________ (контактный телефон)

подтверждаю, что мне в доступной и понятной для меня форме разъяснено, что:
- у меня диагностировано варикозное расширение вен нижних конечностей;
- мне рекомендовано проведение хирургического вмешательства __________________________________ (прописать название процедуры), направленного на устранение патологически измененных вен и предотвращение осложнений заболевания;
- суть предстоящей операции, ее цели, предполагаемый объем, методы выполнения, возможные альтернативы (включая консервативное лечение), а также предполагаемый послеоперационный период.
2. Мне разъяснены возможные риски и осложнения, связанные с операцией, включая, но не ограничиваясь:
- кровотечение;
- инфекционные осложнения;
- тромбоз глубоких вен, тромбоэмболия;
- рецидив варикозной болезни;
- отёки, гематомы, изменения чувствительности кожи, болевой синдром;
- косметические дефекты (рубцы, пигментация);
- аллергические реакции на анестезию или медикаменты.
3. Мне разъяснены особенности анестезиологического обеспечения (заполняется при применении анестезии):
- вид планируемой анестезии: ____________________________________
- возможные побочные эффекты и осложнения, связанные с анестезией.
4. Я осведомлен (-а), что успешность операции зависит от индивидуальных особенностей организма, соблюдения послеоперационного режима и не может быть гарантирована на 100%.
5. Я ознакомлен (-а) с возможными альтернативами операции (например: консервативное лечение, ношение компрессионного трикотажа, склеротерапия и др.), а также с рисками отказа от хирургического лечения.
6. Я получил (-а) ответы на все интересующие меня вопросы, касающиеся диагноза, хода операции, возможных осложнений и послеоперационного ведения.
7. Настоящим Я подтверждаю, что:
- Я полностью понял (-а) информацию, предоставленную мне медицинским специалистом.
- у меня не осталось неясных или непонятых аспектов.
8. Я добровольно даю согласие на проведение вышеуказанной операции и осведомлен, что вправе отказаться от нее на любом этапе до её начала.
Настоящий документ мною прочитан и полностью понятен. Мне была предоставлена возможность задавать вопросы, связанные с предстоящей операцией, и меня полностью информировали о её назначении, мною получены все подробности оперативного вмешательства, а также мне доведено о всех возможных осложнениях и последствиях в результате проведения оперативного вмешательства. 
Ознакомление с вышеизложенным информированным согласием подтверждаю, в связи с чем ставлю свою подпись:

• Дата обследования: ________________________________________________________________________________
• ФИО пациента ____________________________________________________________________________________
• Подпись__________________________________________________________________________________________

Раздел II. Ответственность пациента за причинение ущерба медицинскому оборудованию Клиники
Подписанием настоящего согласия я также подтверждаю, что осведомлён о необходимости бережного обращения с имуществом и оборудованием Клиники.
В случае преднамеренного, неосторожного или халатного причинения мной ущерба (в том числе повреждения, порчи, вывода из строя) медицинскому оборудованию, мебели, устройствам или иному имуществу, находящемуся в собственности или в пользовании Клиники, я обязуюсь возместить причинённый ущерб в полном объёме.
Под неосторожным причинением ущерба понимаются мои действия или бездействие, которые я допустил при нарушении установленных правил поведения в Клинике, инструкций медицинского персонала, а также элементарных норм осмотрительности и внимательности.
Размер и характер ущерба определяется медицинской организацией на основании акта, составленного уполномоченными работниками Клиники, а также при необходимости заключений специалистов или сервисных центров. Я вправе ознакомиться с указанными документами. При наличии разногласий стороны вправе обратиться к независимой экспертизе.
В случае если оплата медицинских услуг производилась предварительно, Клиника вправе удержать сумму, эквивалентную размеру причинённого ущерба, из суммы внесённой предоплаты, о чём я уведомлён в письменной форме, в подтверждение чего поставил свою подпись в настоящем согласии.
Я подтверждаю, что ознакомлен с настоящим условием, его содержание мне понятно, возражений не имею, и я обязуюсь соблюдать его в полном объёме, о чем ставлю свою подпись ниже:

• __________________________ (подпись) ________________________________ (Фамилия и инициалы)

Раздел III. Согласие на обработку персональных данных

• Я, ___________________________________________ (Ф.И.О. пациента), в соответствии с Законом Республики Казахстан «О персональных данных и их защите» № 94-V от 21 мая 2013 года, даю своё согласие ТОО «ВАРИКОЗА НЕТ» на сбор, хранение, использование и обработку моих персональных данных, указанных в настоящем информированном согласии и иных предоставленных мною данных, в целях: организации и проведения медицинского вмешательства (операции по поводу варикозного расширения вен); ведения медицинской документации; выполнения требований законодательства Республики Казахстан в сфере здравоохранения.

Я проинформирован(-а), что обработка моих персональных данных осуществляется с соблюдением конфиденциальности и мер защиты, предусмотренных законодательством Республики Казахстан.
С Политикой обработки персональных данных и Согласием на сбор и обработку персональных данных, размещёнными на официальном сайте клиники https://varikoza.net/documents , ознакомлен (-а) и согласен (-на). Для ознакомления мне предоставлен QR-код, где размещены полная редакция Политики обработки персональных данных в ТОО «ВАРИКОЗА НЕТ» и Согласие на сбор и обработку персональных данных, что подтверждаю своей подписью

• ФИО пациента ____________________________________________________________________________________
• Подпись__________________________________________________________________________________________

Раздел IV. Согласие с условиями договора-оферты

• Я, ___________________________________________ (Ф.И.О. пациента), подтверждаю, что до подписания настоящего информированного согласия был (-а) ознакомлен (-а) с условиями Договора оферты на оказание медицинских услуг, размещённого на официальном сайте клиники https://varikoza.net/public-offer,  и полностью принимаю все его условия. Для ознакомления мне предоставлен соответствующий QR-код, где размещена полная редакция Договора оферты на оказание медицинских услуг ТОО «ВАРИКОЗА НЕТ».

Настоящая подпись подтверждает моё присоединение к условиям публичного Договора оферты и заключение договора на оказание медицинских услуг в порядке, установленном статьями 395–396 Гражданского кодекса Республики Казахстан.

• ФИО пациента ____________________________________________________________________________________
• Подпись__________________________________________________________________________________________

Раздел V. Согласие на фото- и видео съемку

• Я, __________________________________ (Ф.И.О.), даю своё добровольное письменное согласие ТОО «ВАРИКОЗА НЕТ» на фото- и видеосъёмку оперативного вмешательства по поводу варикозной болезни вен.

1. Съёмка проводится с целью документирования, обучения и (с моего согласия) размещения материалов в информационных и рекламных материалах ТОО «ВАРИКОЗА НЕТ», включая социальные сети.
2. Я понимаю, что изображения могут быть использованы после анонимизации (без указания моего имени и других данных, позволяющих установить мою личность).
3. Я уведомлён (-а) о том, что имею право в любой момент отозвать данное согласие, направив письменное уведомление.

Подтверждаю, что мне понятны цели и условия использования материалов, ответы на мои вопросы получены.

• ФИО пациента ____________________________________________________________________________________
• Подпись__________________________________________________________________________________________

Настоящий документ, содержащий Разделы I, II, III, IV и V мною прочитан и полностью мне понятен. Мне была предоставлена возможность задавать вопросы, связанные с предстоящей операцией, мне предоставлены на ознакомление все описанные в настоящем согласии внутренние документы ТОО «ВАРИКОЗА НЕТ»: Информированное согласие на оперативное вмешательство, Политика обработки персональных данных, Согласие на сбор и обработку персональных данных и Договор оферты, мне представилась возможность с ними полностью ознакомиться, с их содержанием полностью согласен, о чем ниже ставлю свою подпись: 

• ФИО пациента ____________________________________________________________________________________
• Подпись___________________________________________________________________________________________